BULLETIN D'INSCRIPTION |
|||
|
Masculin
Féminin |
|||
|
Nom
|
|
||
|
Prénom
|
|
||
|
Date de naissance (--/--/----)
|
|
||
|
Adresse
|
|
||
|
Code postal
|
|
||
|
Ville
|
|
||
|
Pays
|
|
||
|
Téléphone (-- -- -- --)
|
|
||
|
E mail
|
|
||
|
Club
|
|
||
|
Numéro de licence
|
|
||
Je m'inscris pour: |
|||
Sprint Non licenciés 20 €
Sprint Licenciés 15 € C.D Non licenciés 45 € C.D Licenciés 25 € Date limite d'inscription le 6 juin 2010. Supplément de 5 euros aprés cette date.
Trikid Poussin/Pupille (99-02) 5 €
Ironkid Benjamin/Minime (95-98) 5 € |
|||
AUTORISATION PARENTALE Je soussigné autorise mon enfant à participer aux épreuves du triathlon de Bours-Bazet le 20 juin 2010. Fait à le | .
|
Signature : |
|
Réglement par chéque à l'ordre de U.A.Tarbes Triathlon
avec les justificatifs (photocopie de la licence FFTRI ou certificat médical de "non contre-indication
du triathlon en compétition"). Je déclare avoir pris connaissance du réglement (cliquez ici pour voir le réglement). |
|||
Fait à le
|
|||
Signature : |
|||